開示等様式１（法第25条第1項関係）

　

保有個人データ開示申請書

年　　月　　日　

　

　株式会社　西園不動産鑑定士事務所

　個人情報開示等受付係

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申　請　者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　（　　　　）

　

　

　個人情報の保護に関する法律第25条第1項の規定により、次のとおり個人情報の開示を請求します。

　

　※　代理人が請求される場合には、次の欄もご記入ください。下記「本人」欄には委任者ご本人について記入してください。

　備　考

１　□のある欄は、該当する箇所にチェック印をご記入ください。
２　開示請求に係る個人情報の内容については、できるだけ具体的にご記入ください。
３　ご本人が請求される場合は、ご本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、健康保険証、外国人登録証明書の写し及び印鑑証明書）をご提出ください。
４　代理人が請求され場合は、３に加え、代理人であることを証明する書類及び代理人が代理人本人であることを証明する書類（公表事項ご参照）をご提出ください。
５　開示請求には1件につき手数料315円が必要となります。315円分の切手をご同封ください。