開示等様式４（法第27条第2項関係）
保有個人データ第三者提供停止申請書
年 月 日
株式会社 西園不動産鑑定士事務所
個人情報開示等受付係
申 請 者
住 所
氏 名 実印
電話番号 （ ）
個人情報の保護に関する法律第27条第1項の規定により、次のとおり個人情報の開示を請求します。
| ご本人の氏名 |
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| 第三者提供停止申出をする保有個人データの内容 |
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| 第三者提供の停止を求める理由 |
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※ 代理人が請求される場合には、次の欄もご記入ください。下記「本人」欄には委任者ご本人について記入してください。
代理人の区分 |
□未成年者の法定代理人 □成年被後見人の法定代理人
□委任による代理人 |
ご
本
人 |
住 所 |
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氏 名 |
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電話番号 |
（ ） |
備 考
１ □のある欄は、該当する箇所にチェック印をご記入ください。
２ お申出に係る個人情報の内容については、できるだけ具体的にご記入ください。
３ ご本人が申出され場合は、本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、健康保険証、外国人登録証明書の写し等及び印鑑証明書）をご提出ください。
４ 代理人が申出される場合は、３に加え、代理人であることを証明する書類及び代理人が代理人本人であることを証明する書類（公表事項ご参照）をご提出ください。